病例分享丨药肝？自免肝？一例亚急性肝衰竭的诊治体会

　　药物性肝损伤（DILI）是指由化学药品、生物制品、中成药等按处方药或非处方药管理的药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。DILI是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡。近年来，草药和膳食补充剂（HDS）导致的肝损伤在西方国家快速增长，肿瘤领域靶向药物和免疫检查点抑制剂（ICIs）导致的肝损伤也成为新的挑战。我国估算的DILI年发生率至少为 23.80/10 万，高于其他国家，且呈逐年上升的趋势。由于缺乏特异性的诊断生物标志物，DILI 的诊断目前仍是基于详细病史采集、临床症状和体征、血清生物化学、影像学和组织学等的排他性策略。本刊特邀请江苏省人民医院朱传龙教授团队分享一例由DILI所致的亚急性肝衰竭病例及其诊治体会。

　　患者女性，41岁，因“纳差乏力2月，尿黄20天，皮肤黄染6天”于2023年12月15日入院。

　　患者2月前因服用调理月经中药半月后出现纳差乏力，9月28日查ALT 388 U/L，AST 459 U/L，予“甘草酸二铵胶囊、水飞蓟宾葡甲胺片”口服。10-12复查ALT 235 U/L，AST 370 U/L，TB 17.4 mol/L，DB 8.7 mol/L，自身免疫抗体阴性，丙肝抗体阴性。服药期间出现全身瘙痒，考虑过敏，予“氯雷他定”口服，“妥布霉素、乙氧苯柳胺软膏”外涂，改服 “丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片、双环醇片、熊去氧胆酸片”治疗。11月15日复查ALT 89 U/L，AST 366 U/L，TB 20 mol/L，DB 12.5 mol/L，继续“双环醇片、熊去氧胆酸片、水飞蓟宾胶囊”治疗，逐渐出现皮肤瘙痒，尿黄。12月10日因“感冒”自行服用止咳药、头孢菌素后，出现皮肤黄染伴明显瘙痒，全身散在皮疹，呕吐，晨起眼睑水肿，当地医院查ALT 680 U/L，AST 1112 U/L，TB 269 mol/L，DB 183.8 mol/L。为求进一步治疗收治入院。

　　入院查体：神志清楚，精神稍萎，全身散在红疹、周身黄染，全身浅表淋巴结未见明显肿大，结膜无充血，巩膜黄染。

　　入院初步诊断：1.亚急性肝衰竭：1）药物性肝损？2）病毒性肝炎？3）自身免疫性肝炎？2.胆汁淤积症；3.药物超敏反应

　　尿常规：深琥珀色，浑浊，尿胆原2+，尿胆红素3+，尿隐血1+，尿蛋白1+，红细胞24个/L。

　　凝血五项：凝血酶原时间：29.6秒，活化部分凝血活酶时间：52.3秒，纤维蛋白原：0.64g/L

　　免疫五项：IgG：14.2 g/L，IgA：2.29 g/L，IgM：1.98 g/L，C3：0.774 g/L，C4：0.356 g/L。

　　生化全套：ALT：356.4U/L，AST：354.4U/L，ALP：159U/L，GGT：66.6U/L，LDH：290U/L，TB：274.8mol/L，DB：207.4mol/L，TC：2.49mmol/L，ALB：27.6g/L，GLB：17.7g/L。

　　肝癌三联检甲胎蛋白：679.102ng/mL，甲胎蛋白异质体：184.168ng/mL，异常凝血酶原：47.95ng/mL。

　　抗中性粒细胞胞浆抗体、EBV、CMV、铜蓝蛋白、免疫球蛋白IgG4、自身免疫性肝病6项、原发性胆汁性肝硬化3项未见明显异常。

　　胸部CT平扫：两肺散在慢性炎症。双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全。纵隔及两侧腋窝多发小淋巴结。腹腔积液；脾大；

　　行诊断性腹穿：腹水常规：黄色，清澈，李凡他试验弱阳性，白细胞计数：59×106/L，红细胞计数：200×106/L。腹水生化：乳酸脱氢酶：66U/L，总蛋白：15.2g/L。

　　完善胸部CT及呼吸道咽拭子未有感染证据，诉输注哌拉西林他唑巴坦时有腹痛、下肢疼痛等不适，考虑药物性发热可能，停药后患者体温正常。

　　出院诊断：1.亚急性肝衰竭中期药物性肝炎；2.DILI 混合型；急性；RUCAM评分7分（很可能）；严重程度3级；3.胆汁淤积症；4.低蛋白血症；5.腹腔积液；6.腹腔感染；7.药物性发热